問診票

現在は受付期間ではありません。
受付可能期間：2021年11月06日 00:00 ~ 2021年11月06日 15:00

新型コロナウイルス感染拡大防止に伴い、参加者の管理対策のため、皆様には下記内容につきご確認・ご理解を賜り、ご記入・ご署名を頂きますようお願い申し上げます。
37.5℃以上の高熱、咳、喉の痛み、鼻水等の症状により、ご気分のすぐれない方は、参加をご遠慮ください。
会場内にて同様の症状が現れた場合は直ちにスタッフにお知らせ下さい。
また、重ねてご理解・ご協力の程、何卒お願い申し上げます。

①現在の体調についてお伺いいたします。
どちらかを選択してください
②2週間以内に海外渡航歴がある。
③2週間以内に新型コロナウイルス感染症陽性者と濃厚接触した可能性が、
④現在、肺炎症状や肺炎が疑われる症状がある。または通院中である。
⑤新型コロナウイルスに感染していることが疑われるような自覚症状が、
⑥参加当日の体温
当日の体温を選択してください
⑦会場内では必ずマスクを着用の上、主催者の指示の下、ソーシャルディスタンスを保ち、大声を発せず、こまめな手洗い・消毒を行うことに同意します。
上記の内容に関して虚偽の内容が含まれない事を保証し、本イベント主催者が本問診票記載の情報を保有することに同意します。
参加時に申し込んだアカウント名やお名前を入力してください
お住まいの都道府県を選択してください
※上記質問項目のうち、①～⑥に1つでも該当項目があった場合は、原則として入場をお断り致します。
※ご来場頂く際、新型コロナウイルス接触確認アプリ(COCOA)をお手持ちのスマートフォンにインストール頂くことを推奨します。
※ご記入いただきました個人情報は、感染症の発生予防、及びその蔓延防止を図り、公衆衛生の向上及び増進を図ることを目的として取得し、主催者の管理のもと、新型コロナウイルス感染症対策に関わる保健所をはじめとした国ならびに自治体関連機関からの要請に応じて情報を提供する場合がございます。
※開催日より約2週間保管の後、本情報は全て破棄致します。
※開催日より2週間後に、健康状況をご報告願います。